L'allaitement, un sujet où l'essai est presque impossible

Assigner au hasard un mode d'alimentation n'est pas envisageable. Les études disponibles comparent donc des familles qui ont fait des choix différents, et ces familles diffèrent par le revenu, le niveau de diplôme, le tabagisme et les conditions de travail.

Ces caractéristiques sont elles-mêmes associées aux résultats mesurés, ce qui produit des associations qui ne renseignent pas sur l'effet de l'alimentation. Le sens de ces écarts n'est d'ailleurs pas le même partout : dans certains pays, l'allaitement prolongé est plus fréquent dans les milieux aisés, dans d'autres c'est l'inverse, ce qui modifie la structure des biais.

L'essai biélorusse mené par Michael Kramer et ses collègues à partir de 1996 a réparti au hasard des maternités, et non des familles, entre un programme de soutien à l'allaitement et les pratiques habituelles. Connu sous le nom de PROBIT, il repose sur une randomisation en grappes : ce sont des établissements qui sont tirés au sort, ce qui évite d'attribuer une pratique à des mères.

Le programme a augmenté nettement la durée et l'exclusivité de l'allaitement, ce qui permet de comparer deux populations différentes sur ce point sans que les familles aient été triées.

Les publications font état d'une réduction des épisodes gastro-intestinaux et de certaines affections cutanées au cours de la première année, résultats considérés comme solides.

Sur les indicateurs de long terme, les résultats sont plus contrastés : les suivis publiés ne retrouvent pas d'effet net sur plusieurs mesures ultérieures, notamment sur les indicateurs de corpulence et d'allergie. Un suivi publié en 2008 a rapporté un écart sur certains scores cognitifs, résultat discuté parce que les personnes chargées des évaluations n'ignoraient pas le groupe des enfants.

Une autre approche compare, à l'intérieur d'une même famille, des enfants nourris différemment. Elle contrôle tout ce que la famille partage. Elle a ses limites propres : lorsqu'une mère allaite un enfant et pas l'autre, c'est souvent pour une raison, santé du nourrisson, circonstances de la naissance, reprise du travail, qui peut elle-même être liée aux résultats.

Ces travaux, notamment ceux de Cynthia Colen et David Ramey publiés en 2014, trouvent des différences nettement plus faibles que les comparaisons entre familles, sur la plupart des indicateurs mesurés à moyen terme.

La discussion publique mélange fréquemment des affirmations de nature différente : recommandations de santé publique, effets établis à court terme, effets discutés à long terme, et considérations sur les conditions concrètes de mise en œuvre. Chacune relève d'un type de preuve différent, et la solidité de l'une ne se transmet pas aux autres.

Les organisations de santé maintiennent des recommandations explicites tout en signalant, dans leurs documents techniques, le niveau de preuve variable selon l'indicateur concerné, mention qui disparaît presque toujours dans la reprise.