La diversification alimentaire, des recommandations qui ont changé deux fois

Au tournant des années 2000, plusieurs sociétés savantes recommandent de retarder l'introduction des aliments considérés comme allergisants, sur la base d'un raisonnement plausible : moins d'exposition précoce, moins de sensibilisation.

Ces recommandations reposaient principalement sur des études d'observation et sur un raisonnement physiopathologique, sans essai contrôlé les ayant testées directement. Elles n'étaient d'ailleurs pas uniformes : les seuils d'âge, la liste des aliments concernés et la définition des enfants à risque variaient selon les pays et les organismes, ce qui rendait la pratique elle-même hétérogène.

L'essai britannique publié en 2015 sous le nom LEAP a réparti au hasard des nourrissons à risque élevé entre introduction précoce de l'arachide et évitement jusqu'à cinq ans.

L'essai, conduit par l'équipe de Gideon Lack, avait recruté des nourrissons de quatre à onze mois présentant un eczéma sévère, une allergie à l'œuf, ou les deux, critères retenus pour définir le risque élevé. Ses conclusions valent d'abord pour cette population.

Les résultats ont montré une fréquence d'allergie nettement plus faible dans le groupe à introduction précoce. Les recommandations ont été révisées dans plusieurs pays dans les années suivantes, dans le sens inverse du mouvement précédent.

Une recommandation fondée sur un raisonnement cohérent et sur des données d'observation a été contredite par un essai. La configuration est classique en santé publique, et elle est l'argument principal en faveur des essais lorsqu'ils sont réalisables.

Elle illustre aussi le coût du retard : entre l'adoption d'une recommandation et son test direct, plus d'une décennie s'est écoulée pendant laquelle la pratique conseillée allait dans le sens opposé. Rien n'exclut que les recommandations actuelles évoluent à leur tour à la lumière de nouveaux essais.

L'âge optimal de début de la diversification fait l'objet de recommandations convergentes autour de quatre à six mois, avec des formulations différentes selon les organismes et un niveau de preuve modéré.

Les questions de séquence, de texture et de quantité restent peu testées. Les recommandations sur ces points relèvent largement du consensus d'experts, ce que les documents officiels indiquent explicitement.

Les formulations ne coïncident pas toujours d'un organisme à l'autre : l'Organisation mondiale de la santé retient ainsi un allaitement exclusif jusqu'à six mois, quand d'autres sociétés savantes énoncent une fourchette. Ces écarts tiennent en partie à des contextes d'application différents.

Les pratiques diffèrent fortement entre pays voisins, y compris là où les recommandations officielles sont proches. Les premiers aliments introduits, l'ordre et la forme varient selon des traditions culinaires plus que selon des données.

Cette variation est utile à connaître : elle indique que beaucoup de règles présentées comme sanitaires sont en réalité des conventions locales stables, ce qui ne les rend ni dangereuses ni nécessaires.